Konec septembra 1997 smo Marika Mihelčič in Irena Željan iz Zavoda za gluhe in naglušne v Ljubljani ter Anita Kastelic z ljubljanske klinike imele priložnost pobliže spoznati delo s kohlearnimi implanti na dunajski kliniki. Petdnevni ogled nam je pripravil gospod Johann Muller, ki povezuje dunajsko kliniko s potencialnimi izvajalci in uporabniki kohlearnih implantov.

Ogledali smo si ORL kliniko, se seznanile s preiskavami sluha in terapevtskim delom pri rehabilitaciji oseb s kohlearnimi implanti.

Dunajska klinika ima že več kot pet let izkušenj z vstavljanjem kohlearnih implantov. So supervizorji klinikam, ki so v zadnjem času pričele s postopki vstavljanja kohlearnih implantov. Tako sodelujejo z ljubljansko, zagrebško in beograjsko kliniko in še z vrsto drugimi npr.: na Poljskem, Češkem,... Poznajo vse ljudi, katerim so bili vstavljeni kohlearni implanti v Sloveniji in tudi tiste, ki čakajo na poseg. Operacije v Ljubljani so potekale pod nadzorom docenta dr. Gestettnerja z Dunaja. Osebno nam je povedal, da je ekipa v Ljubljani dobro izurjena, in da so operacije potekale načrtovano. Gospod Muller nam je na kliniki predstavil gospo Brigitte Egerlierler, ki je logopedinja z dolgoletnimi izkušnjami in se s kohlearnimi implanti ukvarja že od samega začetka. Ogledale smo si avdiološki oddelek s tremi logopedskimi ambulantami. Na foniatriji pa imajo zaposlenih kar 15 logopedinj.

Zelo prijazna gospa Brigitte nam je pokazala različne metode preiskav sluha pri otrocih:

- tonsko avdiometriranje s katerim ugotavlja slušni prag pri otrocih po 2. letu starosti;

- orientacijsko avdiometriranje majhnih otrok v prostem polju;

- timpanometrijo s katero meri podajnost bobniča in gibljivost slušnih koščic - stanje srednjega ušesa.

Gospa Brigitte nas je predstavila tudi prof. Briksu, ki se na dunajski kliniki ukvarja s preiskavami na različnih aparaturah:

Pokazal nam je najsodobnejše opremljeno sobo, kjer se izvaja pet kanalni sistem za merjenje BERE - merjenje akustičnega potenciala možganskega debla. Posamezne opcije dobijo s pomočjo magnetnga polja, ki je zelo občutljivo za valovanje zvoka, zato mora biti prostor maksimalno izoliran. Vseh možnosti, ki jih nudi nova oprema še ne poznajo, ker jo šele preizkušajo.

Prof. Briks nam je pokazal tudi sodobno opremljen prostor, kjer merijo elektroakustično emisijo zvoka - EEG. Tudi to postavitev najrazličnejših aparatur (5 kamer pod stropom, vse naokoli zvočniki...) šele preizkušajo.

OGLED TERAPIJE S KOHLEARNIMI IMPLANTI

Gospa Brigitte nam je predstavila terapevtske postopke dela s kohlearnimi implanti. V dneh obiska na dunajski kliniki smo si lahko ogledale neposredno delo z osebami s kohlearnimi implanti. Gospa Brigitte je imela v obravnavi predvsem otroke, v sosednji ambulanti pa nam je pokazala tudi delo z odraslimi. Poleg preiskav sluha je delala tudi terapijo, ki jo je izvajala v drugi stavbi, v prostoru opremljenemu za terapijo. Njeno delo je bilo usmerjeno predvsem na učenje poslušanja. Imele smo priliko spoznati precej različne otroke s kohlearnimi implanti. Razlikovali so se po starosti, po sposobnostih (nekateri so imeli znižane intelektualne sposobnosti, motorične motnje...), po času v katerem so izgubili sluh in tudi po predhodni stopnji slušne izgube.

Terapija je potekala v ustaljenem redu osvajanja posameznih stopenj in se prilagajala posebnostim posameznega otroka.

Terapevtka se je držala naslednjih stopenj pri učenju poslušanja:

- detekcija - zaznavanje prisotnosti zvoka;

- diskriminacija - razlikovanje zvoka;

- identifikacija - prepoznavanje govora;

- rekognicija - poimenovanje govora;

- komprehenzija - razumevanje govora.

Terapija je potekala po PROGRAMU SLUŠNEGA TRENINGA pri kohlearnih implantih:

1. VAJE ZA SELEKTIVNO POZORNOST

- ton - odmor

- število slušnih dražljajev

- različne glasnosti

- različne višine

2. VAJE ZA AKUSTIČNO ORIENTACIJO

- šumi iz okolja

- glasovi iz okolja

3. SUPRASEGMENTNE ZNAČILNOSTI GOVORA

- število zlogov

- število besed

- dolžina stavka

- naglas v besedi

4. SUPRASEGMENTNE ALI SUPRASEGMENTALNE ZNAČILNOSTI

- razpoznavanje besed glede na število zlogov

- razpoznavanje besed glede na naglas v besedi

- razpoznavanje besede glede na število vokalov

- razpoznavanje besed glede na števili konzonantov

5. VAJE ZA AVDITIVNI-KOGNITIVNO ZAZNAVANJE, RAZUMEVANJE BESEDE

- prepoznavanje znane besede med neznanimi

- razumevanje besed ob sliki

- razumevanje številk - razumevanje stavkov

6. VAJE ZA AVDITIVNO-KOGNITIVNO ZAZNAVANJE IN RAZUMEVANJE GOVORA OB ŠUMIH IZ OKOLJA

Opazile smo lahko metodično doslednost pri izvajanju terapije.

Najprej detekcija različnih zvokov in tudi govora. Sledilo je slušno razlikovanje tihega in glasnega zvoka od instrumentov do raznih zvokov iz okolja. Razlikovanje oglašanje živali in drugih zvokov in nato razlikovanje samoglasnikov in soglasnikov med seboj, zlogov, enozložnih, dvozložnih... besed, kratkih fraz, do razlikovanja stavkov. Sočasno je potekalo tudi prepoznavanje, poimenovanje in razumevanje poslušanih vsebin.

Samo delo je potekalo podobno kot ga izvajamo v naši ustanovi s tem, da je bila večina obravnave posvečena poslušanju za zaslonom. Opazile smo veliko različnega in uporabnega didaktičnega materiala (različna glasbila, veliko plastičnih ponazoril za npr.: sadje, zelenjavo, različne didaktične igre, CD plošče s posnetimi glasovi iz okolja...).

Gospa Brigitte je povedala, da so rezultati terapije po nekaj letih dela zelo uspešni, da otroci bistveno napredujejo v primerjavi s prejšnjim stanjem, da se jim je bistveno izboljšala slušna in vsa ostala percepcija. Posebno vesela je bila napredka pri otrocih z motoričnimi motnjami, saj se je pokazalo, da so se težave bistveno zmanjšale. Opazna je bila tudi izboljšana orientacija v prostoru.

Zelo smo bile navdušene nad računalniškim programom, ki so ga uporabljali predvsem pri odraslih osebah s kohlearnim implantom. Računalnik je bil programiran tako, da so vaje sledile metodičnim postopkom poslušanja. Npr.: oseba za računalnikom je pri določeni vaji slišala oglašanje psa, na ekranu pa je bilo izpisanih več živali. Oseba je morala izbrati - klikniti pravo. Nato je dobila povratno informacijo o pravilnosti oz. nepravilnosti izvedene vaje. Težina nalog se je stopnjevala. Odrasli so lahko prihajali na kliniko ob dogovorjeni uri in sami vadili ob računalniku.

Povabljene smo bile tudi na organizirano skupino oseb s kohlearnimi implanti. Že več kot

eno leto se dobivajo v privatnem stanovanju neke gospe, z namenom, da se družijo enkrat mesečno, si podelijo svoje izkušnje, povabijo na srečanje osebe, ki so se odločile za kohlearni implant in s tem omogočjo čimboljši pretok informacij in izkušenj.

KAJ JE KOHLEARNI IMPLANT?

Kohlearni implant je naprava, ki posnema funkcijo notranjega ušesa in prenaša zvočno informacijo s pomočjo električnega toka v slušni živec. V nasprotju s slušnimi pripomočki, ki zvok le ojačajo, kohlearni implanti obide nedelujoči del ušesa in posreduje signale neposredno v slušni živec.

Začetki kohlearnega implanta segajo v šestdeseta leta, ko sta Djurno in Eyries v Franciji gluhi osebi vstavila v uho bakreno žico in z električnim tokom dražila končice slušnega živca. Tehnološki napredek je omogočil razvoj iz enoelektrodnega sistema v multielektrodnega z računalniško obdelavo podatkov. Vzburjanje slušnega živca s kohlearnim implantom ni enako kot poslušanje z zdravim ušesom. Danes v svetu uporablja kohlearni implant preko 17.000 ljudi. S tem pripomočkom se ne da pomagati vsem gluhim.

V svetu je več proizvajalcev, ki izdelujejo kohlearne implante. Na našem trgu se pojavljata predvsem NUKLEUS avstralskega proizvajalca, in ME-DEL avstrijskega proizvajalca. V ljubljanski ORL kliniki so vstavili že obe vrsti implantov: NUKLEUS 22 so vstavili učencema Nives in Borisu, Medelov KONBI 40 pa ima učenec našega Zavoda, Dominik. Do sedaj so v ljubljanski kliniki vstavili kohlearne implante sedmim ljudem. Čutiti je, da proizvajalci kar ostro tekmujejo med seboj za prostor na trgu.

KAKO JE SESTAVLJEN KOHLEARNI IMPLANT ?

Kohlearni implant je sestavljen iz zunanjih in notranjih delov.

- Zunanji deli so: mikrofon, govorni procesor in oddajnik. Mikrofon zazna in sprejme zvok, ki po žici potuje v govorni procesor. To je majhen računalnik, ki spremeni zvok v kodiran signal (sestavljen je iz zelo hitrega vzorca šibkih električnih impulzov). Tako kodiran zvok gre po žici nazaj v oddajnik.

- Notranja dela sta: magnetni sprejmnik in elektroda. Oddajnik pošlje kodiran signal preko radijskih valov v sprejemnik, ki je trajno implantiran v kost za uhljem. Sprejemnik dekodira signale in jih pošlje v elektrodni nosilec, ki je vstavljen v polža, referenčna elektroda pa leži izven polža.

Signali - šibki električni impulzi, ki pridejo v uho preko elektrode, tako stimulirajo čutnice v polžku in s tem slušni živec. Različni predeli čutnic v polžku so stimulirani z elektromagnetnimi stimulacijami preko elektrode v različnih frekvenčnih območjih. Možgani preko živca sprejmejo živčne impulze in jih zaznavajo kot zvok.

Celoten postopek traja nekaj milisekund, kar odgovarja času, ki ga uporabi za enak postopek normalno delujoče uho.

Zunanji deli aparata so narejeni iz zdržljive plastike, notranji del - ohišje sprejemnika pa je pri Medelu narejen iz keramike pri Nukleusu pa iz zlitine platine - iridija.

Kirurška vstavitev kohlearnega implanta traja povprečno dve uri in je delana v splošni narkozi. Po operaciji je potrebno počakati, da se operativna rana zaceli. Možne so tudi manjše postoperativne komplikacije kot so : oteklina, težave z prenašanjem narkoze, počasno celjenje rane...V postoperativnem času oseba z vstavljenim implantom ne sliši, ker še nima zunanjega dela aparata. Ko se rana zaceli, približno po petih tednih, oseba dobi govorni procesor, ki mora biti najprej nastavljen. Takrat oseba prvič preizkusi delovanje kohlearnega implanta.

Koristi kohlearnih implantov

Rezultati uporabe najnovejših kohlearnih implantov kažejo na:

- povečano razumevanje govora;

- kvalitetnejšo zaznavo zvoka iz okolja na običajnem glasnostnem nivoju poslušanja;

- izboljšano odgledovanje;

- trajanje gluhosti močno vpliva na rezultate terapije;

- starost ne vpliva bistveno na rezultate terapije.

Omejitve kohlearnih implantov

- Zaznava sluha s kohlearnimi implanti je drugačna od običajnega poslišanja.

- Kohlearni implant je vsajen v enem ušesu, zato je teže določiti smer prihajajočega zvoka.

- Okoliški hrup otežuje razumljivost govora.

- Za delovanje potrebuje aparat vir energije - baterije.

- Zgodi se, da govorni procesor potrebuje občasna popravila.

- Izogibati se je potrebno kontaktnim športom zaradi nevarnosti poškodbe tako zunanjega kot notranjega dela aparata.

- Izogibati se je potrebno večjim nihanjem elektromagnetnega valovanja zaradi nevarnosti brisanja programa nastavljenega v govornem procesorju.

NASTAVITEV GOVORNEGA PROCESORJA - FITTING

V 4-5 tednih po operaciji je potrebno osebi s kohlearnim implantom nastaviti govorni procesor. Programiranje ali nastavitev govornega procesorja imenujemo fitting. Prvi fitting je pri nas opravil ing. Tunner z Dunaja. Po začetnem fittingu pacient dobi COMBI 40 ali NUKLEUS 22 in šele takrat je mogoče zaznati zvok.

Fitting poteka tako, da avdiolog poveže govorni procesor z računalnikom in pošilja signale preko posameznih elektrodnih stikov v implantu. Ta signal proizvaja zvoke, ki so različni po višini in jakosti. Bolnika se prosi, da razvrsti zelo tihe zvoke do še ugodno glasnih. Bolnik naj bi pri fittingu aktivno sodeloval. Vsaka informacija o zvočni zaznavi različnih tonov in signalov, katero dobi avdiolog z bolnikovim opisom, je lahko koristna pri izbiri najustreznejšega programa za govorni procesor. Govorni procesor lahko shrani 3 različne programe ali 3 različice istega programa. S tem ima možnost izbrati za poslušanje ugodnejšo oz. manj motečo različico. Medtem, ko se človek navaja na implant, se lahko spreminja tudi občutek za glasnost. Jakost je možno sproti naravnati s posebnim gumbom. V prvih mesecih je običajno potrebno večkrat vnesti manjše spremembe v program govornega procesorja. Enkrat letno pa se ponovi celotni fitting.

Prvi fitting je za osebo s kohlearnim implantom in njegovo družino zelo emocionalno občutljivo doživetje. Vsa družina se takrat prvič sreča z rezultati operacije. Družino je potrebno predhodno vsekakor dobro pripraviti, da ne bo pričakovala preveč naenkrat. Po operaciji je pacientu delno povrnjena sposobnost slušnega zaznavanja. Precej časa in vstrajnega dela pa bo potrebno, da bo posameznik dane sposobnosti razvil. Pomembno je vedeti, da je človekova prva izkušnja z zvokom preko implanta le malo podobna možnostim - koristim, ki jih implant ponuja. Čas, ki je potreben, da postane zvok ugoden, ter da se možgani naučijo tolmačiti signal, se razlikuje med posamezniki in lahko traja tudi nekaj mesecev.

Kontrolna avdiometrija

Po opravljenem fittingu avdiolog večkrat v različnih obdobjih ponovi tonsko avdiometrijo in s tem preveri prag poslušanja pri osebah s kohlearnimi implanti. Običajno je vsak naslednji avdiogram boljši. Včasih se čaka tudi več mesecev, da se pokaže sprememba na avdiogramu. Še dlje pa včasih traja, da se pokaže napredek pri terapiji - poslušanju.

KOMU KOHLEARNI IMPLANT?

Kohlearni implant omogoča gluhim in močno naglušnim osebam, ki jim običajni slušni aparat ne služi, da zaznavajo zvok in govor. S kohlearnim implantom se ne da pomagati vsem gluhim osebam. Predpogoj je ohranjena funkcija slušnega živca in centralnih slušnih poti. V Ljubljani je že od leta 1995 osnovana skupina strokovnjakov s področja avdiologije, nevrofiziologije, elektrotehnike, otokirurgije, rentgenologije, logopedije, surdopedagogike, foniatrije in psihologije, ki se skupno odločajo o tem, komu vstaviti kohlearni implant. Pri gluhih osebah, ki si želijo vstaviti kohlearni implant je potrebno narediti vrsto preiskav, da bi lahko izbrali posameznike, katerim bo implant najbolj koristil.

Tako na ORL kliniki izvajajo naslednje preiskave:

- tonsko pražno avdiometriranje;

- govorni ADG s slušnim aparatom;

- kalorično testiranje funkcije vestibularnega ustroja - vzdražljivost, vestibularnega dela labirinta;

- promontorij test - ovrednotenje funkcije slušnega živca;

- računalniška tomografija temporalne kosti - ugotovi se ali je lumen polžka prehoden;

- kohleografija - objektivizacija gluhosti (sposobnosti notranjega ušesa);

- ocena sporazumevanja s pomočjo slušnega aparata;

- ocena glasu in govora;

- ocena sposobnosti odgledovanja;

- ocena psihologa;

- splošno zdravstveno stanje;

- motiviranost osebe.

Pri izbiri osebe, kateri bo vstavljen kohlearni implant je pomembno da:

- slušni aparat ne pomaga bistvno pri komunikaciji;

- je ohranjen vestibularni aparat;

- je ohranjen slušni živec in centralne poti;

- v polžku ni kongenitalnih anomalij;

- ima oseba željo po kohlearnem implantu;

- so postlingvalno oglušeli ali pa so čim mlajši.

Vsem tujim in domačim izkušnjam navkljub pa se mora za vstavitev kohlearnega implanta še vedno odločiti vsakdo sam. Še posebej so težke odločitve staršev za svoje otroke.

Literatura:

Pollack Doreen - Educational audiology for teh Limited-Hearing Infant and Preschooler

Med-El, 1997 - Information for candidates COBBI 40+

Cohlear Corporation - Teacher Guide

Cohlear Corporation, 1993 - Tehnically Speaking

Irena Željan. dipl. def.

Marija Mihelčič. prof. def.